Compte rendu de lecture : The Checklist Manifesto

J’ai fini la semaine dernière le livre « The Checklist Manifesto » (en). Voici donc un compte rendu de ma lecture.

J’ai lu ce livre en m’attendant à y trouver un manifeste en faveur de l’assurance qualité à base de checklists et un guide pour mettre en place ce genre de choses. Le lien avec nos diverses formes de validations (définition de prêt, définition de terminé, guide de code review, règles d’OPQUAST, référentiels d’écoconception, …) dans les projets de services numériques me semblait assez clair.

L’ouvrage a, au final, rempli la première partie de ces attentes en donnant plein d’exemples qui montrent l’intérêt de la pratique dans différents domaines, mais n’explique pas vraiment comment l’implémenter.

L’auteur est un chirurgien. La médecine est un de ces domaines complexes où beaucoup de petites actions sont nécessaires pour faire du travail de qualité, et où personne ne peut maitriser l’ensemble de la chaine. Inspiré par l’exemple des pilotes d’avion, il a mis en place dans son hôpital et dans d’autres (via l’OMS) des checklists permettant de valider différentes étapes d’une chirurgie, avec des chiffres impressionnants, partout dans le monde (même les pays riches), en termes de réduction d’infections, de complications, etc.

Suite à ce succès, il s’est intéressé à la façon dont d’autres secteurs, comme le bâtiment par exemple, réalisaient ce type d’assurance qualité.

Le livre est en fait une collection d’anecdotes de mise en place (ou non) d’une assurance qualité basée sur des validations formalisées. C’est très bien raconté et très agréable à lire.

L’auteur a une définition très large de « checklist ». Par exemple les plans / plannings très détaillés qu’il a pu regarder pour la construction de gratte-ciels, qui prennent plusieurs murs, en font pour lui partie. Mais dans l’ensemble les exemples correspondent à l’idée qu’on se fait de l’outil : une liste de courte de point à vérifier.

De façon peut-être surprenante, aucune checklist n’est donnée formellement dans le livre ! Le contenu de beaucoup d’entre elles (surtout dans la chirurgie et l’aviation) est décrit, mais aucun exemple complet n’est fourni. Il y a tout de même des constats sur ce qui fait une bonne checklist : elle doit être relativement courte (20 éléments max, idéalement 10), non ambigue, peut être de la forme « do confirm »  ou « read do ». Il faut un point d’arrêt clair pour le moment où la checklist va être utilisée.

Un point intéressant est que les exemples montrés incluent un moment où l’équipe se présente et partage sur la tâche en cours (un vol d’avion ou un patient à opérer). Il y a une forte dimension sociale : un travail de qualité nécessite d’être fait en équipe. La checklist est aussi un moyen d’atténuer les hiérarchies qui sur le terrain peuvent empêcher ou retarder la correction d’erreur : un document officiel valide ce qu’il y a à faire, donc n’importe qui peut arrêter et corriger l’erreur du chirurgien ou du pilote.

Enfin le but n’est pas (je paraphrase) de cocher des cases, mais de créer une culture de la qualité dans l’équipe. L’outil est un moyen et une expression de cette volonté. Chacun a conscience, accepte, que pour faire du travail de qualité, il faut un minimum de process, de communication et de formalisme.